Wissenswertes zur privaten Krankenversicherung

Anzeigenpflichtverletzung

Vorvertragliche Anzeigenpflicht und Anzeigenpflichtverletzung

In der PKV ist es für das Zustandekommen eines Antrages extrem wichtig, dass alle Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß beantwortet werden. Da ist es ratsam, sich etwas mehr Zeit für die Beantwortung zu nehmen um sicher zu stellen, dass man hinterher nichts vergessen hat.

Denn an diesem Punkt sind die Versicherer kritisch und streng. Manchmal auch in einem Maß, dass man es als Versicherter kaum verstehen kann.

Denn für die exakte Kalkulation des Beitrages spielt der Gesundheitszustand eine wichtige Rolle. Sind schwere oder sogar dauerhafte Erkrankungen bereits gegeben, so wird der Grundbeitrag für einen solchen Versicherten um einen Risikozuschlag für seine Krankheiten erhöht und ergibt seinen individuellen Beitrag, den er mit dem Antrag annehmen kann.

Beispiel: Eine vermeintlich einfache Allergie, die man seit Jahren zu einer bestimmten Jahreszeit hat und mit einfachen Medikamenten aus der Apotheke erträglich machen kann, muss vom Versicherer nicht so unbedenklich eingestuft werden. Die Art und Schwere der Allergie und evtl Kreuzallergien können zu einem Risikozuschlag führen, den man selbst nicht erwartet hätte. Somit ist bereits die Anzeigenpflicht verletzt. Der Versicherer hat den Vertrag nur mit Risikozuschlag weitergeführt.

Beispiel: In einer Phase der Trauer ergeben sich gesundheitliche Probleme wie z. B.  anhaltende Übelkeit, Kreislaufbeschwerden, Lustlosigkeit dem Alltag gegenüber und ein eifriger Hausarzt gibt in seinem Bericht eine psychische Belastung aufgrund dieser Situation an. Da es sich nur um eine überstandene Lebensphase gehandelt hat gibt der Versicherte diesen Arztbesuch und die Diagnosen von damals nicht an, da sich alles ja wieder mit der Zeit gerichtet hat. Behandlungen zur Psychotherapie hatte er in keiner Form. Er hatte einfach vergessen, diese Beschwerden von damals anzugeben. Von einer Diagnose auf psychische Belastung war ihm gar nichts bekannt.  Der Versicherer hat den Vertrag beendet. Ohne Angebot zur Weiterführung mit erschwerten Bedingungen.

Man muss sich immer bewusst sein, dass es einen klassischen Interessenskonflikt zwischen der Versicherungsgesellschaft und dem Arzt bei der Beantragung einer Krankenversicherung gibt. Für den Arzt müssen Sie möglichst krank sein, damit er eine Grundlage für seine Behandlungen und Abrechnungen angeben kann. Für die Gesellschaft müssen Sie jedoch möglichst gesund sein um keine Risikozuschläge oder sogar eine Ablehnung für Ihren Antrag auf Krankenversicherung zu erhalten.

Erfährt ein Versicherer im Nachhinein, dass Sie Gesundheitsfragen nicht wahrheitsgemäß beantwortet und dem Versicherer damit nicht die Möglichkeit gegeben haben, dass er einen Beitrag für Sie kalkulieren und anbieten konnte, so kann er wegen Anzeigenpflichtverletzung reagieren.

Dies kann weitreichende Folgen haben

  • Der Versicherer kann vom Vertrag zurücktreten
  • Der Versicherer kann eine Fortführung nur mit Risikozuschlag anbieten
  • Der Versicherer kann den Vertrag für nichtig ab Beginn erklären.

Hier kommt es auf die Schwere und den individuellen Fall an. Fakt ist aber, dass es sehr schwer wird, wieder eine Private Krankenversicherung zu erhalten. Und da wir in Deutschland eine Versicherungspflicht zur Krankenversicherung haben, bleibt dann oft nur die Möglichkeit des Basistarifs.

Basistarif

Der Basistarif. Ein vom Gesetzgeber vorgeschriebener Tarif in der PKV

Seit dem 01.01.2009 steht dieser Tarif mit Leistungen analog der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung.

Der Basistarif entspricht weitgehend dem Standard der GKV und orientiert sich mit dem Beitrag am Höchstsatz und der Preispolitik der GKV.

Hier sollen besonders Nichtversicherte (Versicherungslücke) aufgefangen werden bzw Personen, die aufgrund von Lebensumständen sich in der PKV versichern müssen und z. B. hohe gesundheitliche Risiken mitbringen. Für diejenigen, die sich in der PKV versichern müssen besteht im Basistarif Kontrahierungszwang (ein Versicherungswilliger darf nicht abgelehnt werden) und er muss ohne Gesundheitsprüfung aufgenommen werden.

Der Basistarif hat bei jeder Gesellschaft die selben Leistungen und Bedingungen.

Kurzinfo der Stiftung Warentest

Kurzinfo des PKV Verbands

Zugang zu den Basistarifen

Informationen zu den Basistarifen

Höchstbeiträge der Basistarife

Beitragrückerstattung

Beitragsrückerstattung:

Werden in einem Kalenderjahr keine Rechnungen eingereicht (Leistungsfreiheit), können Sie je nach Gesellschaft und Tarifwerk  1 oder mehrere Monatsbeiträge zurückerhalten, da der Versicherungsgesellschaft keine Kosten entstanden sind.

Als Bonus für Kostenbewusstsein.

Die Private Krankenversicherung lässt dem Versicherten größtmögliche Freiheit, wie er seine Gesundheitskosten managen möchte. Da der Versicherte zunächst alle anfallenden Kosten selbst trägt und diese erst im Nachgang bei seiner Versicherung zur Kostenerstattung einreicht, hat er auch die Freiheit, entsprechende Rechnungen nicht einzureichen, um somit unter der Selbstbeteiligung zu bleiben und die Beitragsrückerstattung der Gesellschaft zu erhalten.

Privatversicherte bestimmen selbst

Beitragsanpassungen

 Beitragsanpassungen  -  ein (fast) notwendiges Übel

Kein Versicherter freut sich über die bald jährlich anfallenden Beitragsanpassungen. Fallen diese moderat aus und gleichen nur einen geringen Kostenanstieg aus, so schimpfen wir und denken dabei, dass eben alles immer teuer wird.

Aber die Privaten Krankenversicherer haben die Pflicht, kostendeckend zu kalkulieren. Dies geschieht nicht willkürlich, sondern unterliegt strengen Auflagen und bedarf der Genehmigung.

Der PKV Verband hat dazu diese Publikation herausgebracht:

Zur PKV Publikation

Gebührenordnung

Gebührenordnung:

Ein Katalog der Leistungen mit den entsprechenden Gebühren gilt als Grundlage für die Abrechnungen der Ärzte.

Manche (besonders preisgünstige) Tarife erstatten nicht das, was ein Behandler z. B. Arzt maximal verlangen kann. Also nicht bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnungen (Preisverzeichnisse), sondern nur bis zu den Regelhöchstsätzen. Dieser Unterschied kann gut 1/3 sein und ist vom Versicherungsnehmer zu tragen im Austausch gegen günstigere Monatsbeiträge.

Gebührenordnung für Ärzte

Dies gilt auch für Zahnärzte

Gebührenordnung für Zahnärzte

Privatpatienten erhalten von den jeweiligen Ärzten eine Rechnung. Hier unterscheidet sich das System zur GKV.

Der PKV Verband hat einen Leitfaden dazu herausgebracht

Leitfaden

Hausarztprinzip

Hausarztprinzip:

Hierbei erfolgt eine Erstattung in voller Höhe im ambulanten Bereich nur, wenn die Erstbehandlung durch einen Allgemeinmediziner oder einen Internisten durchgeführt wurde.

Eine direkte Konsultation eines Facharztes hat einen Abschlag der Erstattung zur Folge. Ausnahmen: Augenarzt, Kinderarzt, Gynäkologe.

Sinn dieses Prinzips ist es, Mehrfachuntersuchungen zu vermeiden und alle Unterlagen bei einem Mediziner zu bündeln. Dies ist als ein Prinzip zur Kostenstabilität und Beitragssicherheit zu verstehen.

Infobroschüre – Aktiv gegen die Kostenspirale

Nach dem Erstbesuch und der Notwendigkeit der Weiterbehandlung kann jederzeit bei Bedarf der Facharzt aufgesucht werden.

Kranken (Haus) Tagegeld

Krankentagegeld:

Stellt Ihr „Einkommen“ im Krankheitsfalle dar. Je früher eine Zahlung erfolgen soll, desto höher ist der Beitrag. Es handelt sich hier also nur um eine Absicherung für den Ernstfall.

Selbständige können z. B.  ihre fixen Kosten bei längerer Krankheit sicherstellen um so die Fortführung des Betriebes abzufedern.

Angestellte können ab dem 43.Tag (nach 6 Wochen entfällt die Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber) max ihr bisheriges Nettoeinkommen absichern.

Krankenhaustagegeld:

Wir ab dem 1. Tag  und für die Zeit Ihres stationären Aufenthaltes gezahlt. Dies stellt eine Sofortabsicherung für den Ernstfall dar und soll zudem direkt anfallende Kosten mindern.

Besonders für Selbständige ist eine Kombination oft der “doppelte Boden” für den Ernstfall.

Krankenversicherung - Wartezeiten

Wartezeiten:

Wartezeiten sollen den Versicherer davor schützen, dass sich Kunden, die wissen, dass sie krank sind, noch schnell versichern und sofort Leistungen in Anspruch nehmen.

Wartezeiten ergeben sich aus dem Status der Vorversicherung. Bei einem Wechsel ohne zeitliche Unterbrechung von einer Privaten Krankenversicherung zur anderen, ergeben sich keine Wartezeiten.

Ebenso, wenn Ihre Private Krankenversicherung sich nahtlos an die gesetzliche Vorversicherung anschließt.

Wenn Sie nicht krankenversichert sind oder dies bereits seit längerer Zeit nicht mehr sind, dann müssen Sie mit Wartezeiten rechnen. Sie beziehen dann erst nach dieser Wartezeit (3 Monate) erstattungsfähige Leistungen. Ausnahme ist ein durch Unfall entstehender Behandlungsbedarf.

Besondere Wartezeiten (8 Monate) gibt es für Entbindung, Psychotherapie und Behandlungen beim Zahnarzt. Wartezeiten können oftmals mit einem Gesundheitszeugnis erlassen werden.

Mitversicherung

Mitversicherung:

Eine Mitversicherung wie in der GKV ist in der Privaten Krankenversicherung nicht vorgesehen. Jede versicherte Person hat ihren eigenen Vertrag mit den entsprechenden Leistungen und Pflichten.

Ein Elternteil kann als Versicherungsnehmer z. B. seine beiden Kinder “mitversichern”, indem diese als versicherte Personen jedoch mit eigenem Vertrag und eigenem Beitrag bei der Gesellschaft geführt werden.

Kindernachversicherung

Die “Mitversicherung” von Neugeborenen kann ohne Wartezeiten oder Risikozuschlag (Kontrahierungszwang) erfolgen, wenn

  • ein Elternteil bei der Versicherungsgesellschaft schon seit längerem Versicherungsnehmer ist
  • der Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höherwertig als der des Elternteils ist
  • das Neugeborene innerhalb von 2 Monaten bei der Gesellschaft des Elternteils nachversichert wird

Trifft eine dieser Voraussetzungen nicht zu, dann kann die Versicherungsgesellschaft einen normalen Antrag verlangen mit den entsprechenden Gesundheitsprüfungen und die Wartezeiten sind einzuhalten.

Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist an die Krankenversicherung gekoppelt. Für beide Versicherungen besteht in Deutschland Versicherungspflicht.

Achtung: Dies bedeutet nur, dass Sie als Beitragszahler die gesetzlichen Leistungen je nach Anerkennung der Schwere der Erkrankung erhalten.

Dies bedeutet nicht, dass Sie im Pflegefall alle tatsächlich anfallenden Kosten erstattet bekommen.

Hier besteht in den meisten Fällen eine erhebliche Versorgungslücke.

 

Besonders die steigenden Kosten und die zunehmende Zahl der älteren Menschen führt bei immer weniger Beitragszahlern zu einer Kostenexplosion.

Kapitaldeckung in der Pflegeversicherung

Auch die Bundesregierung hat dies bemerkt und Maßnahmen z. B. den Pflegebahr eingeführt.

Verordnung zur Privaten Pflegevorsorge

Einstieg in eine nachhaltige Vorsorge

PKV >>> GKV

Wechsel von PKV zurück in die GKV

Hier gibt es nur wenige Möglichkeiten, da der Gesetzgeber offensichtlich aus ausschließen möchte, dass junge und somit meist gesunde Menschen den Preisvorteil in der PKV in Anspruch nehmen und in mittlerem Alter, wenn die Wehwechen dann drücken, aus welchen Gründen auch immer in die GKV wechseln und mit diesem Schritt dann hohe Kosten in der GKV verursachen.

Es gibt aktuell nur wenige Wechselmöglichkeiten:

  • Das Einkommen bei Angestellten  ist dauerhaft unter die Versicherungspflichtgrenze gefallen (mind. 1 Jahr oder länger).
  • Der Status des Erwerbs hat sich verändert: Ein Selbständiger ist jetzt angestellt und verdient unter der Versicherungspflichtgrenze

Versicherte, die das 55. Lebensjahr überschritten haben und danach pflichtig wurden (unter die Versicherungspflichtgrenze gefallen sind) gelten als versicherungsfrei, wenn in den letzten 5 Jahren keine GKV-Versicherung bestanden hat. Somit besteht für diese Personen -selbst wenn die üblichen Voraussetzungen vorliegen- keine Möglichkeit, in die GKV zu wechseln. Sie bleiben an die PKV gebunden.

Wechsler zwischen PKV und GKV

Ratgeber für Wechsler (ntv.de)

Selbstbehalt

Selbstbeteiligung/ Selbstbehalt:

Eigene Kostenbeteiligung je Kalenderjahr, die dem Versicherer Verwaltungskosten spart.

Sie zahlen eine vereinbarte Summe pro Jahr selbst. Die Versicherung erstattet darüber hinausgehenden Kosten dann wie im Vertrag vereinbart.

Bei manchen Versicherern gibt es auch Tarife mit prozentualer Eigenbeteiligung.

Tarifwechsel

Tarifwechsel bei Ihrer bestehenden Krankenversicherungsgesellschaft

Für viele Versicherte wird nach langen Jahren der Zugehörigkeit zu einer Gesellschaft der Beitrag im Laufe der Jahre durch die Anpassungen immer höher und irgendwann kaum noch zahlbar.

Besonders nach dem Übergang ins Rentnerdasein. Dies markiert meist einen Schritt zur Prüfung aller bestehender Kosten um mit dem geminderten Budget zurecht zu kommen.

Um so länger die Zugehörigkeit zu einer Gesellschaft um so höher ist auch die Chance, durch aktuellere und dem derzeitigen Markt angepasste Tarifwerke durch eine Umstellung des eigenen Tarifes Beiträge einzusparen.

Denn meist sind diejenigen, die seit 10 oder gar 30 Jahren versichert sind bei ihrer Gesellschaft in sog. geschlossenen Tarifen abgestellt.

Das bedeutet, dass diese Tarife zu irgend einem Zeitpunkt aus gesellschaftspolitischen Gründen heraus keine neuen Versicherten mehr aufgenommen haben. Doch meist sind diejenigen, die neu in einen Tarif kommen auch gleichzeitig die Jungen und Gesunden. Wenn dieser Aspekt weg fällt, so vergreist ein Tarif und die gesunde Durchmischung zur Kalkulation fehlt. Die Beiträge steigen, sogar überproportional.

Somit kann man durch eine Umstellung des Tarifwerkes oftmals eine Einsparung von Beiträgen erreichen.

Versicherungspflicht Grenze / BBG

Angestellte/Arbeitnehmer

Die Versicherungspflichtgrenze in der Krankenversicherung ist in § 6 SGB V festgelegt. Sie wird auch Jahresarbeitsentgeltgrenze genannt und ist dafür ausschlaggebend, ob ein Arbeitnehmer der Versicherungspflicht in der GKV unterliegt oder nicht.

Versicherungspflichgrenze einsehen

Um in die PKV wechseln zu können muss ein Einkommen über dieser Grenze liegen.

Selbständige

Selbständige/Freiberufler/Beamte können ohne Einkommensbedingungen in die PKV aufgenommen werden.

Versicherungspflicht Krankenversicherung

Sei dem 01.01.2009 herrscht Pflicht zur Krankenversicherung in Deutschland für alle hier lebenden (gemeldeten) Personen. Ausnahmen gibt es seitdem nicht mehr.

Gesetzliche Grundlage zur Versicherungspflicht

Geregelt ist die Versicherungspflicht im deutschen Sozialgesetzbuch SGB.

Im Bereich der PKV ist das VersicherungsVertragsGesetz maßgeblich, das 2008 grundlegend reformiert wurde.

Sanktionen für fehlende Krankenversicherung

Seit April 2007 besteht die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung bereits. Seit Januar 2009 gilt dies auch für die private Krankenversicherung. Das bedeutet, dass jeder eine Krankenversicherung nachweisen muss. Ansonsten drohen empfindliche Sanktionen. Es gab immer Menschen, die nicht krankenversichert waren. Einige wollten es einfach nicht und haben anfallende Rechnung so gezahlt, wie sie angefallen sind. Einige konnten es einfach nicht zahlen, da besonders bei Selbständigen/Freiberuflern ohne ausreichend Einkommen eine Krankenversicherung ein zu großer Ausgabenposten gewesen wäre. Und wann ist ein Selbständiger krank? Nur wenn er den Kopf bereits unter dem Arm trägt. Diese Einstellung ging für viele Jahre auf.

Entscheidend ist die Zugehörigkeit bzw Zuordnung zum gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungssystem. 

Nichtversicherte, die zuvor in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren oder nach ihrem Beruf bzw Einkommen eher dieser zuzuordnen sind, müssen sich in der GKV versichern.

Nichtversicherte, die vorher in der PKV versichert waren bedeutet das eine Versicherungspflicht bei der PKV.

Per Gesetz wurde in der PKV der sog. Basistarif eingeführt, der diejenigen im Zuge der Gesundheitsreform auffangen soll. Der Basistarif entspricht weitgehend dem Standard der GKV und orientiert sich mit dem Beitrag am Höchstsatz und der Preispolitik der GKV. Für Personen, die sich in der PKV versichern müssen besteht Kontrahierungszwang (ein Versicherungswilliger darf nicht abgelehnt werden) und er muss ohne Gesundheitsprüfung aufgenommen werden.

Nichtversicherte müssen jedoch die fehlenden Beiträge zwischen dem Ende des letzten Versicherungsverhältnis und dem neuen Versicherungsbeginn nachzahlen.

Zugang zu den Basistarifen

Informationen zu den Basistarifen

Höchstbeitrag Basistarif